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医療機関の皆様へ

検査依頼のご案内

MRI・CT・骨塩定量測定・一般撮影

当院放射線科では、MRI・CT・骨塩定量測定および一般撮影について、近隣施設の先生方からの依頼を受け付けております。
検査をご希望の方は、以下の方法にてご依頼ください。
（※一般の方はご利用できません。）

予約から検査までの流れ

  1. まずは電話でご予約ください。

    検査枠をお取りいたしますので、当院放射線科へ電話での予約をお願いいたします。

    TEL 072-922-1581

    予約電話受付時間

    月曜～金曜：9:00～19:00

    土曜：9:00～17:00

    ※日曜・祝日は受け付けておりません。

    検査時間

    月曜～土曜：9:00～16:00

    パソコンの前で電話を持つ医師

  2. 検査に必要な情報をお伝えください。

    検査日時

    検査モダリティ

    検査部位

    患者様の氏名・生年月日

    造影検査の有無（「造影検査ご依頼の際のご注意」をご確認ください）

  3. 「診療情報提供書 兼 検査依頼書」に必要事項をご記入の上、FAXをお願いいたします。

    地域連携室直通FAX 072-991-8976

    「1.検査目的」欄は必ずご記入ください。（簡単で結構です。）

    診療情報提供書の書式は、貴施設書式または 書式ダウンロードより印刷してご利用ください。

  4. 「診療情報提供書 兼 検査依頼書」原本を当院受診時に提出するよう患者様にお伝えください。

    「診療情報提供書 兼 検査依頼書」原本を患者様にお渡しの上、患者様が当院受診時に総合受付窓口へ原本を提出するようお伝えください。

  5. 検査画像データは患者様にCD-Rにてお渡しいたします。
  6. 検査結果を医療機関様にお送りいたします。

    検査結果は、検査翌日に仮報告として所見のみFAXいたします。（金曜日の午後～土曜日の検査については、翌週月曜日となります。）
    後日、検査報告書および所見を医療機関様へ郵送いたします。

    交通事故の場合は保険会社から当院への連絡が必要になります。また労災では勤務先からの書類が必要になります。
    連絡もしくは書類がない場合は、窓口にて実費請求になる場合がありますので、患者様へその旨お伝えください。

ご紹介患者様の検査受診の流れ

  1. 検査予約時間の15分前に総合受付窓口へお越しください。
  2. 来院されましたら総合受付窓口に備え付けの「診察申込書」を記入し、「診療情報提供書」と保険証を総合受付窓口へお渡しください。
  3. 検査準備ができましたら技師がお迎えに参りますので、待合いにてお待ちください。
  4. 検査終了後、検査画像（CD-R）をお渡しいたしますので、待合いにてお待ちください。
  5. 検査画像を受け取り、会計をして終了となります。

造影検査ご依頼の際のご注意

  • 造影検査をご希望の場合、予約時に必ずお伝えください。
  • 造影するにあたり、「造影検査承諾書」が必要となります。承諾書がない場合は、検査ができないことがあります。
  • 患者様への承諾書の内容説明と、承諾の署名をお願いします。
  • 検査時間は多めに必要となる旨もお伝えください。
  • 「造影検査承諾書」は、書式ダウンロードより印刷してご利用ください。
  • 検査を安全に行うため、患者様の状態を確認し検査禁忌項目に抵触する場合には、検査を中止する場合もございます。

書式ダウンロード

excelアイコン診療情報提供書兼検査依頼書（Excel）

pdfアイコン診療情報提供書兼検査依頼書（PDF）

pdfアイコン造影検査説明・問診・承諾書（PDF）