貴島中央病院 （以下「当院」） は、安全で質の高い医療を提供するために院内感染防止対策を推進する。
安全な医療のため 院内感染を未然に防ぐとともに、感染症発生の場合にはその拡大を防止し、速やかに終息させることが必要である。全職員が感染防止対策を把握し、当院の理念に則った医療を提供できるよう本指針を作成する。
１）院内感染防止対策委員会
理事長を委員長として、関係各部署の代表者を委員とする院内感染防止対策委員会を設置する。委員会は毎月1回開催し、次の事項を審議する。
①院内感染防止対策の検討・推進
②院内感染発生時の対応と原因の究明
③院内感染の情報収集と分析
④院内感染防止に関する職員の教育・研修
⑤院内感染防止対策マニュアルの作成・改訂
２）感染管理者
病院長は感染対策の実務的責任者として「感染管理者」を指名する。 感染管理者は、感染防止対策委員会の方針に基づき 「地域の病院」や後述の「感染防止対策チーム」との連携のもと、次の業務を行う。
①職員の健康管理
②感染防止対策に関する教育
③感染に関する相談（コンサルテーション）
④発生動向の監視（サーベイランス）
⑤感染防止対策実務の適正化と指導
３）感染防止対策チーム （ＩＣＴ：Infection Control Team）
院内感染防止対策委員会の方針に基づき、感染管理者のもとで 感染防止対策を円滑に実行し、感染防止に努める実働集団を組織する。
感染防止対策チームは 病院長が指名した医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師で構成される（各職種から少なくとも1名ずつ指名する）。病院長が必要と認めた時は 他の職種からも指名することができる。
感染防止対策チームの業務内容は次の通りとする。
①院内感染事例の把握とその対策の指導
②院内感染防止対策の実施状況の把握とその指導
③院内感染発生状況のサーベイランスの情報分析及び効果的な対策の立案
④抗菌薬の使用状況の把握と使用の適正化
⑤院内感染防止マニュアルの遵守状況の把握と指導
⑥定期的な巡回の実施
⑦地域の病院との連携の強化 （中河内感染防止対策協議会への参加）
１）院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について 職員への周知徹底を図る。
２）全職員を対象に 感染防止対策に関する研修を少なくとも年に2回実施し、職員の意識の向上と知識・技術の向上を図る。
院内で発生した感染症の発生状況やその原因に関するデータを収集し、的確な感染防止対策を実施するため、感染管理者と関連部署に次の事項を報告する。
①MRSAなどの耐性菌の発生状況の報告
②外来及び病棟のインフルエンザ感染者発生状況の報告
③血液培養陽性など重篤な感染発生状況の報告
①院内感染発生時には、発生部署の職員が直ちに感染防止対策チームに報告し、感染防止対策チームは 発生状況を感染管理者ならびに感染防止対策委員会に報告する
②感染管理者及び感染防止対策チームは、発生原因の究明と感染の拡大防止に努める
③速やかに全職員への周知徹底を図る
④報告・届出が義務付けられている感染症の場合、速やかに保健所に届け出る
⑤アウトブレイク発生時には、別紙 「アウトブレイク時の対応」 に基づき行動する
必要に応じて保健所や地域の連携病院に支援を依頼し、早期の終息に努める
①本指針は、希望すれば誰もが閲覧できるものとする
その旨を院内に掲示するとともに、当院のインターネットホームページにも掲載する
②疾患の説明とともに 感染防止の基本手技についても説明し、理解と協力を求める
①感染対策の基本である手指衛生について 全職員に啓蒙する
②国内・国外を問わず、感染症に関する情報を収集し 職員へ提供する
③季節性インフルエンザの流行に備え、全職員にワクチン接種を推奨する
④看護師・看護助手等 患者様と接する機会の多い職員について、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎に対する感受性の把握を行う
附則）
１．この指針は平成24年（2012年）4月1より施行する
２．2012年10月19日 一部改訂
３．2013年 8月 1日 一部改訂